L'etiqueta de bloqueig no aïlla efectivament l'explosió i les lesions

L'etiqueta de bloqueig no aïlla efectivament l'explosió i les lesions

En preparació per al manteniment, l'operador de servei assumeix que la vàlvula d'entrada de la bomba està oberta per la posició de la clau de la vàlvula.Va moure la clau anglesa perpendicularment al cos, pensant que havia tancat la vàlvula.Però la vàlvula està realment oberta.
Tot i que els enginyers i operadors mecànics van fer l'etiquetatge de bloqueig a la bomba de l'accident, van creure erròniament que la bomba havia estat aïllada i alleujada.No van confirmar completament que la bomba estigués aïllada o buida abansEtiquetatge de bloqueig.EficaçEtiqueta de bloqueig (LOTO)Els procediments inclouen requisits especials per inspeccionar l'equip per determinar i confirmar l'eficàcia de l'equip de bloqueig,Etiqueta de bloqueigequips i altres mesures de control energètic.

En entrevistes amb operadors, CSB va trobar que de vegades determinen si una vàlvula està oberta o tancada en funció de la posició de la clau de la vàlvula.Si la clau anglesa és perpendicular a la direcció de la vàlvula, es diu que està tancada.Si la clau anglesa és paral·lela a la direcció de la vàlvula, es diu que està oberta.Tècnicament, l'objectiu de la clau no és indicar la posició de la vàlvula, ja que es proporciona un indicador de posició a la tija de la vàlvula per indicar que la vàlvula està activada o apagada.Tanmateix, alguns empleats de la fàbrica sovint determinen l'interruptor de la vàlvula en funció de la posició de la clau anglesa, en part perquè la clau anglesa és més evident que l'indicador de posició de la tija.