El capatàs de manteniment, un altre empleat de manteniment i dos obrers havien estat treballant en el projecte de remodelació, però en el moment de l'incident només hi havia un obrer a l'habitació amb la víctima. El company de feina va sortir corrent de la sala de renderització i va cridar demanant ajuda. No sabia on era l'interruptor d'engegada/apagada de la cargola. Era a la paret aproximadament a 0,6 m de la cargola, a uns 2,1 m per sobre del terra, i estava en la posició superior o "encesa". Un altre treballador que estava just a fora de la sala de renderització va respondre, va entrar a l'habitació i va apagar l'interruptor de paret de la cargola. Un empleat va informar que l'interruptor de la cargola s'havia utilitzat feia molt de temps, cosa que indica que l'interruptor de paret normalment no s'havia utilitzat per encendre i apagar la cargola.
El capatàs de manteniment havia bloquejat el control de l'interruptor principal durant el desmantellament de l'equip superior perquè els empleats treballarien per sobre de la cargola. Pel que sembla, altres treballadors implicats no havien aplicat bloquejos addicionals separats. El capatàs va deixar la sala de renderització per treballar en un altre projecte en una zona diferent de la planta quan es va completar el desmantellament i després d'ordenar als treballadors que netegessin les restes metàl·liques. En sortir, havia tret el pany i havia activat l'interruptor principal del circuit que donava servei a la cargola, que es trobava en una sala contigua. El capatàs no esperava que ningú estigués dins o a prop de la cargola, però no podia veure la cargola ni observar els treballadors a la sala de renderització quan va treure el pany. Si s'utilitzava poques vegades, l'interruptor de paret de la cargola es deixava en la posició "on", cosa que explicava per què la cargola s'engegava quan latancament patronales va retirar i es va tancar l'interruptor.
No està clar com va arribar la víctima al lloc on es va enredar al llarg de la barrena. El més probable és que caminés o va pujar pel pendent buscant el forrellat i altres restes metàl·liques. No hi havia cap escala a la zona en el moment de l'incident. La barrena era gran i va estirar ràpidament les seves cames cap amunt, enredant-les i tallant-les traumàticament a mitja cuixa.
L'incident va tenir lloc cap a les 15:00. Es va trucar als serveis mèdics d'emergència, que van arribar en 10 minuts després de l'incident, només 5 minuts després de rebre la trucada. La víctima estava desperta i conscient del seu voltant. Els paramèdics li van administrar oxigen i li van iniciar una via intravenosa. La víctima va perdre ràpidament el coneixement, va deixar de respirar i va quedar sense pols. Va ser declarat mort al lloc dels fets 45 minuts després de l'incident.
Causa de la mort
L'autòpsia va descriure la causa de la mort com a "xoc hemorràgic a causa d'una amputació traumàtica de les cames".
Recomanacions/Discussió
Recomanació núm. 1: Equipamentbloqueig/etiquetatgeS'han d'implementar completament els procediments, inclosa la comprovació de la zona de treball per assegurar-se que tots els empleats s'han posicionat o retirat de manera segura abans de retirar-los.tancament patronali notificar als empleats que s'han retirat els dispositius de bloqueig de les fonts d'energia.
Data de publicació: 03 de desembre de 2022
