El capataz de manteniment, un altre treballador de manteniment i dos peons estaven treballant en el projecte de remodelació, però en el moment dels fets només hi havia un peó a l'habitació amb la víctima.El company de feina va córrer fora de la sala de renderització i va cridar ajuda.No sabia la ubicació de l'interruptor d'encesa/apagada de la barrena.Estava a la paret a aproximadament 2 peus (0,6 m) de la barrena, a uns 7 peus (2,1 m) per sobre del terra, i estava en posició cap amunt o "encès".Un altre treballador just fora de la sala de renderització va respondre, va entrar a l'habitació i va apagar l'interruptor de paret de la barrena.Un empleat va informar que l'interruptor de la barrena s'havia utilitzat fa molt de temps, la qual cosa indica que normalment l'interruptor de paret no s'havia utilitzat per apagar i encendre la barrena.
El capataz de manteniment havia bloquejat el control de l'interruptor principal durant el desmantellament de l'equip aeri perquè els empleats estarien treballant per sobre de la barrena.Aparentment, altres treballadors implicats no havien aplicat panys addicionals separats.El capataz va sortir de la sala d'enterrament per treballar en un altre projecte en una zona diferent de la planta quan es va acabar el desmantellament i després d'haver encarregat als treballadors la neteja de les restes metàl·liques.A la sortida havia tret el pany i activat l'interruptor principal del circuit que servia la barrena, que es trobava en una sala contigua.El capataz no esperava que ningú estigués dins o a prop de la barrena, però no va poder veure la barrena ni observar els treballadors a la sala de renderització quan va treure el pany.Si s'utilitza poques vegades, l'interruptor de paret de la barrena es deixaria en la posició "encesa" explicant per què la barrena va començar quantancamentes va retirar i es va tancar l'interruptor.
No està clar com va arribar la víctima al lloc al llarg de la barrena on va quedar embolicat.El més probable és que va caminar o pujar per la seva pendent buscant el forrellat i altres restes metàl·liques.No hi havia cap escala a la zona en el moment dels fets.La barrena era gran i ràpidament va estirar les cames cap amunt, embolicant-les i tallant-les traumàticament a totes dues a mitja cuixa.
L'incident es va produir cap a les 15.00 hores.Els serveis mèdics d'emergència van ser trucats i van arribar als 10 minuts de l'incident, només 5 minuts després de rebre la trucada.La víctima estava desperta i era conscient del seu entorn.Els paramèdics li van posar oxigen i van iniciar una línia intravenosa, la víctima va perdre ràpidament el coneixement, va deixar de respirar i es va quedar sense pols.Va ser declarat mort al lloc dels fets 45 minuts després de l'incident.
Causa de mort
L'autòpsia va descriure la causa de la mort com "un xoc hemorràgic per amputació traumàtica de les cames".
Recomanacions/Debat
Recomanació #1: Equipstancament / etiquetatgeEls procediments s'han d'implementar completament, inclosa la comprovació de l'àrea de treball per assegurar-se que tots els empleats s'han col·locat o retirat de manera segura abans de retirar-se.tancamenti notificar als empleats que els dispositius de bloqueig s'han retirat de les fonts d'energia.
Hora de publicació: 03-12-2022