Cas pràctic 1:
Els empleats estaven fent reparacions en una canonada de 2,4 metres de diàmetre que transportava petroli calent. Havien tancat i etiquetat correctament les estacions de bombament, les vàlvules de la canonada i la sala de control abans de començar les reparacions. Quan es va completar la feina i es va inspeccionar totbloqueig / etiquetatgeEs van retirar les mesures de seguretat i tots els elements van tornar al seu estat operatiu. En aquest punt, es va alertar el personal de la sala de control que la feina s'havia completat i se'ls va demanar que posessin en marxa el sistema 5 hores abans del previst.
Dos supervisors que no s'havien adonat de l'arrencada anticipada van decidir inspeccionar les reparacions ells mateixos. Se'ls va demanar que entressin dins de la canonada amb llums per tal de dur a terme la inspecció. No van realitzar capbloqueig / etiquetatgeprocediments per al procés d'inspecció. També van oblidar notificar al personal de la sala de control la seva decisió d'última hora d'inspeccionar. Quan els operadors de la sala de control van iniciar el sistema segons les instruccions, va començar a fluir oli per la canonada i va matar els dos supervisors.
Data de publicació: 30 de setembre de 2022
