Ometent el procés de tancament patronal, un sol error va provocar una tragèdia irreparable

Ometent el procés de tancament, un sol error va provocar una tragèdia irreparable.
A les 3:50 del matí del 26 de novembre de 2025, una línia de producció automatitzada d'estampació de 1.300 tones de l'empresa va experimentar una fallada de bloqueig. El treballador de manteniment Jiang va entrar a l'equip per netejar i depurar els motlles. D'acord amb les normatives nacionals de seguretat de producció i el sistema de seguretat intern de l'empresa, el manteniment de l'equip ha de seguir completament el procés de bloqueig i etiquetatge LOTO: tallar el subministrament elèctric principal, desconnectar la font d'energia, penjar etiquetes d'advertència, instal·lar bloquejos de seguretat personals pel personal operatiu, alliberar la pressió residual de l'equip i, a continuació, realitzar els treballs de manteniment.
Tanmateix, els membres de l'equip in situ generalment tenien una mentalitat afortunada: només premien el botó d'aturada d'emergència in situ, sense desconnectar l'alimentació principal, bloquejar, penjar un senyal d'advertència de manteniment i sense utilitzar cap bloqueig de seguretat LOTO, ganxos de bloqueig d'extensió ni eines de l'estació de bloqueig de gestió. El manteniment va durar una hora. A les 4:45 del matí, el supervisor de la línia de producció Zhou va reiniciar l'interruptor principal d'aturada d'emergència i va informar verbalment a l'operador que no engegués temporalment l'equip. A causa del fort soroll de la maquinària del taller i l'obstrucció de la comunicació in situ, l'operador va considerar erròniament que el manteniment s'havia completat i va tancar directament la porta de seguretat de l'equip i va iniciar la línia de producció d'estampació.
En aquest moment, Jiang encara es trobava a la zona d'operació del motlle de la màquina-eina. L'equip va tancar el motlle instantàniament, generant una gran força de compressió. El personal de manteniment no va tenir temps d'evacuar i va patir una forta compressió mecànica al lloc dels fets. Després de 120 persones rescatades al lloc, es va confirmar que van morir malgrat els esforços.
Anàlisi en profunditat: Quatre llacunes importants en la gestió de LOTO es van combinar i la línia de defensa de seguretat es va perdre completament.
L'equip d'investigació va dur a terme investigacions in situ, va monitoritzar imatges de vídeo i va interrogar el personal, i va determinar múltiples nivells d'infracció en l'accident, tots ells apuntant a la fallada sistemàtica del sistema d'etiquetatge LOTO Lockout de l'empresa.
Els empleats tenien poca consciència de seguretat i ometien habitualment els passos bàsics de LOTO.
L'equip feia temps que s'havia format l'hàbit de "només prémer el botó d'aturada d'emergència, no hi havia etiquetatge LOTO". El personal de manteniment generalment creia que la neteja de l'avaria temporalment no requeria el feixuc procés de bloqueig i no sabia que l'interruptor d'aturada d'emergència només tallava temporalment l'alimentació, el circuit principal encara estava energitzat i hi havia risc d'arrencada accidental; el taller no va establir una estació de bloqueig de gestió estandarditzada (estació de gestió de bloqueig centralitzada), armariets de seguretat, ganxos de bloqueig d'extensió multipersonal i etiquetes d'advertència apilades aleatòriament, cosa que feia incòmode l'accés per als empleats i fomentava encara més la violació de l'operació.
El sistema de gestió LOTO de l'empresa es va implementar sobre paper.
L'empresa tenia procediments d'operació d'aïllament energètic escrits, però no dividia els punts de bloqueig exclusius per a cada equip, no proporcionava prou eines LOTO coincidents, com ara ganxos de bloqueig d'extensió, bloquejos d'interruptors i bloquejos de vàlvules per a màquines d'estampació; no hi havia cap estació de treball d'emmagatzematge de bloquejos fix, el nombre de bloquejos de seguretat era insuficient i no hi havia cap ganxo de bloqueig d'extensió entrellaçat quan diverses persones realitzaven el manteniment, sense poder aconseguir un bloqueig d'una persona i un bloqueig conjunt.
La formació en seguretat i la supervisió in situ van ser completament absents.
La formació especial de LOTO per a empleats nous i antics era només una formalitat, sense pràctica real d'aturada, aïllament, bloqueig o verificació del circuit elèctric. Durant el manteniment del torn de nit, no es va contractar cap supervisor de seguretat a temps complet, no hi havia cap mecanisme unificat de confirmació del manteniment entre els equips i només es feia servir la transmissió verbal de la informació operativa, cosa que era propensa a la desviació de la informació.
Les inspeccions de seguretat diàries no comproven els riscos d'infracció de la LOTO.
La inspecció de seguretat del taller només es va centrar en la capacitat de l'equip i mai va comprovar la implementació del bloqueig de les operacions de manteniment. Per a infraccions greus, com ara el manteniment no garantit a llarg termini i la il·lusió de la protecció de seguretat, no es van aturar ni avaluar, i amb el temps es va formar un punt cec de seguretat important.